Een medicatieafspraak is het voorstel van een voorschrijver tot gebruik van medicatie, waarmee de patiënt akkoord is. Ook de afspraak om het medicatiegebruik te stoppen wordt als medicatieafspraak gezien. Een medicatieafspraak hoort altijd bij één medicamenteuze behandeling.

De afspraken rondom het maken van een medicatieafspraak gelden zowel in de klinische als in de ambulante setting.VE28

Nieuwe medicatieafspraak

Het voorschrijven van een nieuw geneesmiddel resulteert altijd in een nieuwe medicatieafspraak.

Bij het maken van een nieuwe medicatieafspraak kunnen verschillende gegevens ingevuld worden:

• Algemeen, o.a. het geneesmiddel en de reden van voorschrijven;
• Gebruiksperiode, a. startdatum en stopdatum;
• Dosering, o.a. doseerinstructies en toedientijden.

Startdatum en stopdatum
Als onderdeel van de gebruiksperiode in de medicatieafspraak kunnen de start- en stopdatum van de medicatie ingevuld worden. Over het invullen van een start- en stopdatum in een nieuwe medicatieafspraak zijn de volgende afspraken gemaakt:

• De voorschrijver registreert de beoogde startdatum van de medicatieafspraak op de dag dat het gebruik zou moeten starten. VE07
• De voorschrijver is voor geen enkel geneesmiddel verplicht om bij de start van de medicatieafspraak een stopdatum in te vullen. VO10

Het is afhankelijk van de reden van voorschrijven, de situatie en de behandeling of een geneesmiddel een stopdatum heeft en het invullen van een stopdatum is daarom optioneel. Bij medicatie voor onbepaalde duur wordt daarom alleen een startdatum ingevuld. Bij overige medicatie dient een stopdatum of een beoogde gebruiksduur te worden geregistreerd.

Doseerinstructies en toedientijden
Als onderdeel van de dosering in de medicatieafspraak kunnen doseerinstructies en toedientijden ingevuld worden. Over het invullen van doseerinstructies in een nieuwe medicatieafspraak is de volgende afspraak gemaakt:

• De voorschrijver legt doseerschema’s met op- en afbouwschema’s zoveel mogelijk gestructureerd/gecodeerd vast, bij voorkeur in één medicatieafspraak.VO36

Omdat het op dit moment niet mogelijk is het beleid omtrent infusen en (kortwerkende) insuline uit te wisselen via de informatiestandaard Medicatieproces 9, geldt voor nu onderstaande afspraak:

• De huidige werkwijzen bij infusen en beleid bij (kortwerkende) insuline (zoals aparte protocollen/noteren in zorgplan) blijven gehandhaafd totdat er andere oplossingen zijn. In de toelichting van de medicatieafspraak kan verwezen worden naar schema’s of protocollen voor infusen en (kortwerkende) insuline. Het geneesmiddel zelf staat wel vermeld in de medicatieafspraak, maar de verdere samenstelling (zoals oplosmiddelen) niet. Indien een infuus (een) werkzame stof(fen) op PRK niveau heeft, dan kan dit dus ook zo worden vastgelegd in de medicatieafspraak. Andere gegevens komen bij de toelichting te staan. Daarnaast kan ook voor een magistraal gekozen worden. VO37

Over het invullen van toedientijden in een nieuwe medicatieafspraak zijn de volgende afspraken gemaakt:

• De voorschrijver die (al dan niet door verplichting in het elektronisch voorschrijf systeem) toedientijden in de medicatieafspraak meestuurt, beschouwt deze toedientijden standaard als flexibel. VO16
• De voorschrijver die toedientijden in de medicatieafspraak meestuurt, legt actief vast (bij voorkeur middels een vinkje) als exacte toedientijden nodig zijn. VO17

Bij flexibele toedientijden wordt uitgegaan van een marge van 1 uur voor en na de (richt)toedientijd waarbinnen de zorgverlener zou mogen afwijken. Bij exacte toedientijden wordt uitgegaan van een marge van 0,5 uur voor en na de (richt)toedientijd waarbinnen de zorgverlener zou mogen afwijken.

De voorschrijver merkt een moment gebonden inname (zoals 30 minuten voor ontbijt innemen) niet aan als exact, maar als flexibel. Een moment gebonden inname is namelijk niet gebonden aan een exacte tijd maar wel gebonden aan een exact moment.

Spoedsituaties
Te allen tijde geldt dat het de professionele verantwoordelijkheid van de voorschrijver is om in spoedeisende situaties geneesmiddelen voor te schrijven, ook al zijn niet alle medicatiegegevens (volledig) aanwezig.

Bij een spoedsituatie in de ambulante setting gelden de volgende afspraken:

• De voorschrijver in de eerste lijn registreert bij een eenmalige toediening uit de werkvoorraad een medicatietoediening, alsmede een medicatieafspraak en verstrekkingsverzoek op naam van de patiënt. In het verstrekkingsverzoek wordt IMM aangegeven bij de aanvullende instructie*. De apotheker maakt een toedieningsafspraak en een medicatieverstrekking. De medicatieverstrekking wordt gebruikt om de werkvoorraad/dokterstas aan te vullen. VE14
• Indien een medicatietoediening eerder wordt geregistreerd dan de medicatieafspraak, dan dient de voorschrijver de medicatieafspraak te registreren onder dezelfde MBH als de medicatietoediening. Eventueel zal een voorschrijver de medicatietoediening dus moeten raadplegen. VE14b
• De voorschrijver in de eerste lijn registreert bij een toediening uit de werkvoorraad, welke ook voortgezet gaat worden met dezelfde PRK, een medicatietoediening, alsmede een medicatieafspraak en twee verstrekkingsverzoeken. In een van de verstrekkingsverzoeken wordt IMM aangegeven bij de aanvullende instructie* en deze wordt gebruikt om de werkvoorraad/dokterstas aan te vullen. Het andere verstrekkingsverzoek leidt tot verstrekking aan de patiënt voor de voortzetting van de medicatie. De apotheker maakt dus één toedieningsafspraak en doet twee medicatieverstrekkingen. VE15a
• De voorschrijver in de eerste lijn registreert bij een eenmalige toediening uit de werkvoorraad een medicatietoediening, alsmede een medicatieafspraak en verstrekkingsverzoek op naam van de patiënt. In het verstrekkingsverzoek wordt IMM aangegeven bij de aanvullende instructie*. De apotheker maakt een toedieningsafspraak en medicatieverstrekking (de medicatieverstrekking wordt gebruikt om de werkvoorraad/dokterstas aan te vullen). Indien de medicatie ook voortgezet gaat worden, maar met een andere PRK, maakt de voorschrijver een aparte medicatieafspraak met verstrekkingsverzoek. De apotheker maakt een toedieningsafspraak en medicatieverstrekking. De medicatieverstrekking wordt uitgegeven aan de patiënt. VE15b

*IMM is momenteel nog geen optie in de codelijst bij een VV. Totdat deze optie is gerealiseerd, kan IMM (of soortgelijke terminologie) ingevoerd bij de ‘toelichting’ in de VV.

De apotheker kan vervolgens de medicatieafspraak en het verstrekkingsverzoek verwerken en de voorgeschreven medicatie ter hand stellen, waardoor de registratielast bij de voorschrijver wordt verminderd. ​

Bij een spoedsituatie in de klinische setting geldt de volgende afspraak:

• De voorschrijver kan in de klinische setting een medicatieafspraak registreren bij een eenmalige toediening. De registratie van medicatietoediening is ook voldoende, als het maar herleidbaar is wie de opdracht heeft gegeven. VE34

Medische noodzaak

• Indien de voorschrijver medicatie (met specifiek handelsproductcode) voorschrijft met een medische noodzaak, dan volstaat de aanduiding ‘medische noodzaak bij voorkeur met toelichting. Dit is van belang zodat de verstrekker op de hoogte is van de medische noodzaak en kan acteren op de toedieningsafspraak naar aanleiding hiervan. Hierover zijn in het Traject Verantwoord Wisselen afspraken gemaakt, zie deze link. VE12

GDS medicatie
Wanneer een nieuwe medicatieafspraak wordt gemaakt voor GDS-medicatie, kan de voorschrijver aangeven of er direct wordt gestart met de medicatie of per volgende rolwissel. Wanneer gekozen is voor per direct zal de medicatie los worden geleverd tot aan de eerstvolgende GDS-rol. Hierbij hoort de volgende afspraak:

• De voorschrijver kan de laatste medicatieverstrekking(en) aanvullend opvragen, hieruit zelf afleiden wanneer de volgende rolwissel is (eventueel middels intercollegiaal overleg met verstrekkende apotheek) en dit gebruiken om een afweging te maken of de nieuwe/gewijzigde medicatieafspraak per direct moet ingaan of kan wachten tot de volgende rolwissel. VE27

Continueren medicatie

Een medicatieafspraak loopt door tot een wijziging, tijdelijke of definitieve stop. Wel kan er in de ambulante situatie een nieuw verstrekkingsverzoek (naast een medicatieafspraak) gewenst zijn in het geval van een herhaalrecept (zie hiervoor ook processtap ‘maken verstrekkingsverzoek’).

Bij doorlopende/continue medicatie gelden de volgende afspraken:

• De voorschrijver gebruikt bij doorlopende medicatie geen stopdatum van een medicatieafspraak als trigger voor een medicatie-evaluatiemoment of controlemoment, omdat bij doorlopende medicatie de medicatieafspraak voor onbepaalde tijd wordt gemaakt (dus zonder stopdatum). VO9
• Bij continue medicatie met een (lang) interval, zoals cytostatica of medicatie die maar één keer per jaar gebruikt wordt, wordt in de medicatieafspraak alleen de stopdatum ingevoerd op het moment dat de medicatie daadwerkelijk stopt. Tijdens het interval blijft de medicatieafspraak dus actueel, zodat medicatiebewaking door kan lopen indien nodig en een volledig en actueel medicatieoverzicht kan worden behouden. De definitieve stopdatum wordt wel ingevuld om te voorkomen dat er onterecht wordt doorgebruikt na de definitieve stopdatum. VO38

Als medicatie vanuit de ambulante setting tijdens een klinische opname ongewijzigd wordt door gebruikt, gelden de afspraken zoals deze zullen worden omschreven bij opname en ontslag. De pagina opname en ontslag is nog in ontwikkeling. De verwachte opleverdatum is december 2022.

Stoppen van de medicatieafspraak

Medicatie wordt gestopt door het maken van een stop-medicatieafspraak binnen dezelfde medicamenteuze behandeling. De reden van het stoppen wordt in deze medicatieafspraak vastgelegd. De medicatie kan per direct of in de toekomst worden gestopt. Voor een medicatieafspraak waarin al direct een stopdatum is afgesproken, bijvoorbeeld in geval van een kuur, is geen aanvullende stop-medicatieafspraak nodig (zie voorbeeld FO).

De stop-medicatieafspraak is een kopie van de bestaande medicatieafspraak en bevat:

• Een stopdatum;
• Een eigen auteur;
• Een eigen afspraakdatum;
• Stoptype ‘definitief’;
• Verwijzing naar de specifieke medicatieafspraak die gestopt wordt (toekomstige medicatieafspraken blijven bestaan) OF geen verwijzing waardoor de complete medicamenteuze behandeling (inclusief reeds gemaakte toekomstige medicatieafspraken) wordt gestopt;
• Een eigen reden voor stoppen;
• Als stopdatum de datum waarop de medicatieafspraak eindigt (De stopdatum kan ook in de toekomst liggen).

Voor het stoppen van de medicatieafspraak zijn de volgende afspraken gemaakt:

• De voorschrijver kan/mag andermans medicatieafspraken stoppen of wijzigen indien deze zichzelf daartoe bekwaam acht (professionele autonomie van de voorschrijver).VO13
• De voorschrijver die zijn eigen of andermans medicatieafspraak (tijdelijk) stopt of wijzigt, vult de reden van stop/wijziging in, indien deze reden relevant is om uit te wisselen in de keten. Dit is aan de zorgverlener om in te schatten.VO14
• Wanneer de voorschrijver andermans medicatieafspraak stopt of wijzigt, stuurt het XIS automatisch de (technische) stop-medicatieafspraak naar het XIS van de voorschrijver van de originele medicatieafspraak, zodat de zorgverlener geen handmatige handelingen hoeft uit te voeren en er geen afhankelijkheid is als een voorschrijver op dat moment niet (meer) werkzaam is op die afdeling/praktijk. VO11

Tijdelijk onderbreken en hervatten van medicatie

Het tijdelijk onderbreken van medicatie is het stoppen van het medicatiegebruik gedurende een bepaalde, vooraf bekende of onbekende, periode. De tijdelijke stop kan per direct of in de toekomst plaatsvinden. In de periode van onderbreken blijft de medicatie relevant voor medicatiebewaking in verband met het mogelijk hervatten in de toekomst.

Bij een tijdelijke onderbreking zijn er twee medicatieafspraken:

• Een stop-medicatieafspraak met stoptype ‘tijdelijk’, in tegenstelling tot het stoptype ‘definitief’ bij het stoppen van medicatie. Net als bij het definitief stoppen van de medicatieafspraak, wordt de reden van onderbreking in de stop-medicatieafspraak vastgelegd;
• Voor het hervatten van de medicatie wordt een nieuwe medicatieafspraak gemaakt met eventueel de reden van hervatting.

Wijzigen medicatie

Bij een (toekomstige) wijziging in de dosering van medicatie wordt er technisch een stop-medicatieafspraak gemaakt en een nieuwe medicatieafspraak gemaakt met de wijziging. In de nieuwe medicatieafspraak kan de reden van de wijziging worden opgenomen en (zo mogelijk) een verwijzing naar de oorspronkelijke medicatieafspraak. Hierbij geldt de volgende afspraak:

• De voorschrijver die zijn eigen of andermans medicatieafspraak (tijdelijk) stopt of wijzigt, vult de reden van stop/wijzigen in, indien deze reden relevant is om uit te wisselen in de keten. Dit is aan de zorgverlener om in te schatten.VO14

Het wijzigen van een medicatieafspraak kan onder andere betrekking hebben op:

• De dosering;
• De sterkte van het geneesmiddel;
• De toedieningswijze;
• De duur (bijvoorbeeld een verlenging van de therapie);
• De verantwoordelijk voorschrijver.

Bij een overstap naar een geheel ander geneesmiddel is er in principe sprake van het overstappen op een andere medicamenteuze behandeling. In dat geval stopt de voorschrijver de bestaande behandeling en start een nieuwe. Wijzigingen worden, bij gelijkblijvende PRK, vastgelegd onder dezelfde medicamenteuze behandeling. Bij wijziging van PRK zal er ook een nieuwe medicamenteuze behandeling gestart worden.

Bij een wijziging in verantwoordelijke voorschrijver hoort de volgende afspraak:

• De voorschrijver neemt de medicatieafspraak van een andere voorschrijver over indien de verantwoordelijkheid van het behandelbeleid van de medicatieafspraak ook over wordt genomen. Zo is het duidelijk wie verantwoordelijk is, wie het aanspreekpunt is en dat voor de zorgverlener en de patiënt het medicatieoverzicht duidelijk is. VO8

In het geval van een antistollingsbehandeling met vitamine-K antagonisten (antistollingsmedicatie), maakt de behandelend voorschrijver hiervoor een medicatieafspraak aan en een eerste wisselend doseerschema. Daarnaast meldt de behandelend voorschrijver de patiënt aan bij de trombosedienst. De trombosearts neemt dan het doseren van de antistollingsmedicatie over van de behandelend voorschrijver. De trombosearts stelt het specifieke doseerschema op binnen de afgesproken INR-range en op basis van de gemeten INR-waarde (INR = Internationaal Normalized Ratio, maat voor de stollingstijd van het bloed). De behandelend voorschrijver, die de medicatieafspraak heeft gemaakt, blijft verantwoordelijk voor het aanmaken van de verstrekkingsverzoeken.

Opstarten wisselend doseerschema

De voorschrijver schrijft antistollingsmedicatie voor en geeft in de medicatieafspraak aan:

• Welk geneesmiddel (PRK) de patiënt voorgeschreven krijgt. In het wisselend doseerschema is altijd hetzelfde geneesmiddel opgenomen als in de medicatieafspraak;
• Dat de medicatie wordt gebruikt volgens schema trombosedienst. Er wordt in de medicatieafspraak dus geen doseerschema opgenomen;
• Binnen welke INR-range de behandeling plaats dient te vinden.

Om de periode tot de trombosezorg betrokken is te overbruggen, maakt de voorschrijver een eerste wisselend doseerschema aan voor de eerste periode (vaak tussen de 4 en 7 dagen). Na aanmelding bij de trombosedienst wordt meestal een controledatum afgesproken waarbij de INR-waarde gemeten wordt. Op basis van de INR-waarde en/ of de professionele inschatting van de trombosearts stelt de trombosedienst een doseerschema op dat het schema van de voorschrijver wijzigt of opvolgt. Vanaf dit moment neemt de trombosedienst het opstellen van de doseerschema’s over van de oorspronkelijke voorschrijver.

INR-waarde bij het wisselend doseerschema
Het wisselend doseerschema is vaak gebaseerd op een INR-waarde. Voor andere betrokkenen in de keten is het belangrijk om te kunnen achterhalen op welke waarde een bepaald wisselend doseerschema gebaseerd is. Daarom kan bij het beschikbaar stellen (of gericht versturen) van een wisselend doseerschema ook de bijbehorende INR-waarde beschikbaar gesteld worden.

Wijzigen wisselend doseerschema

Het wisselend doseerschema kan na het aflopen van de duur van het schema worden opgevolgd door een nieuw schema. De dosering van deze medicatie kan tussentijds worden aangepast door een (andere) voorschrijver, zonder dat de medicatieafspraak iedere keer gewijzigd moet worden.

Stoppen wisselend doseerschema

Antistollingsmedicatie kan om verschillende redenen (tijdelijk) gestopt worden. Bijvoorbeeld in geval van een ingreep, of omdat er (tijdelijk) sprake is van co-medicatie. Er zijn twee situaties te onderscheiden, afhankelijk van de situatie en de inschatting van de trombosearts kan voor een van beide werkwijzen gekozen worden.

1. (tijdelijk) aanpassen van beleid: De trombosearts (of andere voorschrijver) kan kiezen om de dosering voor de antistollingsmedicatie tijdelijk aan te passen naar 0. Bijvoorbeeld in aanloop naar een geplande ingreep. De medicatieafspraak (en daarmee de behandeling met antistollingsmedicatie) en de toedieningsafspraak lopen in dit geval door, maar in het wisselend doseerschema wordt de dosering tijdelijk aangepast naar 0. Bij een dergelijke aanpassing in het wisselend doseerschema is het wenselijk om de reden voor deze wijziging te vermelden.
2. staken of stoppen antistollingsmedicatie: Wanneer de patiënt (tijdelijk) helemaal moet stoppen met het gebruik van antistollingsmedicatie, wordt dit vastgelegd op het niveau van de medicatieafspraak. De trombosearts maakt dan een stop-medicatieafspraak aan. Daarmee wordt ook het onderliggende wisselend doseerschema en de bijbehorende toedieningsafspraak gestopt. De originele voorschrijver verwerkt de stopdatum ook in zijn medicatieafspraak.

Als de antistollingsmedicatie na een aantal maanden weer opgestart moet worden, doet de oorspronkelijke voorschrijver van de antistollingsmedicatie dit door het proces van het opstarten van een wisselend doseerschema te volgen.

Let op! De overige gemaakte afspraken met betrekking tot het wisselend doseerschema zijn ondergebracht bij de desbetreffende onderwerpen en stappen van het 10-stappenplan.

Een verstrekkingsverzoek is het verzoek van een voorschrijver aan de apotheker om medicatieverstrekking(en) te doen aan de patiënt, ter ondersteuning van de geldende medicatieafspraak. Een verstrekkingsverzoek is alleen van toepassing in de ambulante situatie.

Er kan een verstrekkingsverzoek worden gedaan als de voorraad medicatie van de patiënt moet worden aangevuld. Bij een geneesmiddel dat voor langere tijd wordt gebruikt, kunnen er verstrekkingsverzoeken worden gedaan zolang de medicatieafspraak actief is.

Hierbij horen de volgende afspraken:

• Het verstrekkingsverzoek blijft geldig zolang de medicatieafspraak (of een gewijzigde medicatieafspraak, maar binnen dezelfde medicamenteuze behandeling) loopt.
  Het is aan de apotheker (en diens professionaliteit) om zich aan de juiste medicatieafspraak en bijbehorend verstrekkingsverzoek te houden. VO18
• De voorschrijver maakt bij een herhaling (op basis van de professionele inschatting) een verstrekkingsverzoek onder andermans medicatieafspraak indien het behandelbeleid van de medicatieafspraak niet overgenomen wordt. VO19
• De voorschrijver bepaalt op basis van professionele inschatting en lokale/regionale afspraken om wel of geen ‘spoed’ aan te geven in het verstrekkingsverzoek. NB. Voorschriften (medicatieafspraak met of zonder verstrekkingsverzoek) dienen altijd binnen 24 afgehandeld te worden de apotheek.VO35

Indien bij de start van een medicamenteuze behandeling de patiënt nog voldoende voorraad in huis heeft van een vorige keer is een verstrekkingsverzoek niet nodig. Ook wanneer de dosering verlaagd wordt, kan de patiënt nog genoeg op voorraad hebben en is een verstrekkingsverzoek niet nodig.

Bij een verstrekkingsverzoek kan de te verstrekken hoeveelheid opgegeven worden óf de verbruiksperiode. Bij een verbruiksperiode moet de hoeveelheid wel eenduidig afleidbaar zijn uit de doseerinstructie van de medicatieafspraak:

• Verbruiksperiode einddatum: datum tot wanneer de apotheker toestemming heeft om verstrekkingen te doen (en daarmee voldoende voorraad aan de patiënt mee te geven voor gebruik tot aan die datum).
• Gebruiksperiode stopdatum van de medicatieafspraak: datum waarop de patiënt moet stoppen met de medicatie (deze kan gelijk zijn aan de verbruiksperiode einddatum of verder in de toekomst liggen).

De nierfunctiewaarde wordt (indien bekend) altijd met het voorschrift (medicatieafspraak met of zonder verstrekkingsverzoek) meegestuurd voor geneesmiddelen waarvoor dit van belang is (kenmerk in de G-standaard), zodat de apotheker goede medicatiebewaking kan uitvoeren.* De nierfunctiewaarde mag niet ouder zijn dan 13 maanden, omdat bij een stabiele chronische verminderde nierfunctie de nierfunctie één keer per jaar gecontroleerd moet worden. Hier is één maand aan toegevoegd, zodat er voor de praktijk enige speling is.

• De voorschrijver stuurt de nierfunctie, indien beschikbaar en aan de eisen voldoet, met de medicatieafspraak met of zonder verstrekkingsverzoek naar de apotheker zoals beschreven in de informatiestandaard Medicatieproces 9. VO21

* Artikel 6.10 Regeling Geneesmiddelenwet

De voorschrijver kan bij het versturen van het voorschrift (medicatieafspraak met of zonder verstrekkingsverzoek) ook de lichaamslengte en het lichaamsgewicht van de patiënt meesturen. Het gaat om de lengte en het gewicht dat de voorschrijver heeft aangehouden voor het bepalen van de medicatieafspraak. Deze kan dus afwijkingen (nauwkeuriger zijn) van de lengte of het gewicht dat algemeen is vastgelegd over de patiënt. Deze informatie kan niet door andere zorgverleners opgevraagd worden.

De medicatieafspraak en het verstrekkingsverzoek worden verstuurd naar de apotheek. De medicatieafspraak wordt ook beschikbaar gesteld voor andere betrokken zorgverleners en de patiënt.

Hierbij geldt de volgende afspraak:

• De voorschrijver verstuurt de medicatieafspraak en verstrekkingsverzoek naar de apotheek van voorkeur van de patiënt, zodat een apotheker de voorgeschreven medicatie ter hand kan stellen aan de patiënt/cliënt. VO6

Bij het voorschrijven van medicatie is het controleren van de veiligheid en combinatie van geneesmiddelen van belang. Deze controle vindt plaats door medicatiebewaking uit te voeren:

• De voorschrijver voert de medicatiebewaking uit, met tot dan toe/ op dat moment bekende gegevens, voordat de medicatieafspraak (met of zonder verstrekkingsverzoek) verstuurd en/of benaderbaar gemaakt wordt, zodat andere zorgverleners ervan uit kunnen gaan dat op de voorgeschreven medicatie medicatiebewaking is uitgevoerd. VO4