↵ Ga naar de startpagina Implementatiehandboek zorgaanbieders
Een bijzondere situatie bij medicatieoverdracht ontstaat wanneer een patiënt wordt opgenomen in een instelling en ontslagen wordt vanuit de instelling. Op het moment van opname in de instelling én bij ontslag uit de instelling kunnen veel wijzigingen in medicatie- en toedieningsafspraken plaatsvinden. Om die reden wordt opname en ontslag als afzonderlijk onderwerp beschreven in dit implementatiehandboek zorgaanbieders en worden op deze pagina de zorgproces afspraken (besluiten kernteams met werkproceseisen) uiteengezet.
Daarbij geldt de volgende afspraak:
De besluiten van opname en ontslag zijn alleen van toepassing bij een opname van >24u. Bij een dagopname (<24u) geldt de situatie ‘ongewijzigd doorgebruiken bij opname’, alleen bij risicovolle medicatie kan een zorgverlener, op basis van zijn of haar professionele inschatting, hiervan afwijken. Zodat de medicatieafspraak en toedieningsafspraak bij kortdurende (dag)opnames in zoveel mogelijk gevallen kunnen doorlopen. VO27
Aangezien er bij opname en ontslag veel wijzigingen in medicatie- en toedieningsafspraken kunnen optreden, zijn de zorgproces afspraken zo opgesteld dat er zo min mogelijk registratielast ontstaat voor de zorgverlener. Als een zorgverlener op de hoogte gesteld wil worden van wijzigingen in medicatie van bepaalde (kwetsbare) patiënten, zoals bijvoorbeeld de apotheker die op de hoogte wil zijn van wijzigingen bij patiënten met een toedienlijst, dan kan de zorgverlener gebruik maken van de LSP-signaalfunctie. Hiermee wordt de zorgverlener actief op de hoogte gehouden over de betreffende patiënten. Zie begrippenlijst voor uitgebreidere definitie van de LSP-signaalfunctie, maar ook de definitie van de actualiteitscontrole (een minder actieve trigger dan LSP-signaalfunctie) is daar terug te vinden.
Voorafgaand aan opname
De voorschrijver tijdens opname spreekt met een patiënt af of de medicatie voor opname moet worden aangepast. Voor nieuwe medicatie maakt de voorschrijver tijdens opname een nieuwe medicatieafspraak. Bij het stoppen van lopende medicatie maakt de voorschrijver tijdens opname een stop-medicatieafspraak. De voorschrijver tijdens opname geeft in de toelichting aan hoeveel dagen voor opname de patiënt met de medicatie moet starten of stoppen. Wanneer op het moment van aanmaken de opnamedatum nog niet bekend is, vult de voorschrijver tijdens opname in dat de gebruikersperiode afhankelijk is van de opnamedatum.
Tijdens opname en bij ontslag
Wanneer een patiënt wordt opgenomen in een instelling, kunnen voor de medicatie die de patiënt voor opname gebruikt de volgende situaties van toepassing zijn:
- Ongewijzigd doorgebruiken tijdens opname
- Generieke substitutie en wijziging toedientijden tijdens opname
- Hervatten van medicatie van vóór opname
o Wijziging dosering tijdens opname
o Farmacotherapeutische substitutie tijdens opname
o Tijdelijke stop tijdens opname
- Definitieve stop
Het is ook mogelijk dat een patiënt nieuwe medicatie voorgeschreven krijgt tijdens de opname. Een wijziging van de medicatie, waarbij de medicatie niet wordt teruggezet naar het beleid van vóór opname, is een soortgelijke situatie. In het geval van nieuwe en blijvend gewijzigde medicatie onderscheiden we drie situaties:
- Nieuwe medicatie of een wijziging van bestaande medicatie tijdens opname, met ongewijzigd doorgebruiken na ontslag
- Nieuwe medicatie of een wijziging van bestaande medicatie tijdens opname, met gewijzigd doorgebruiken na ontslag
- Stop bij/voor ontslag
Hieronder volgt voor alle bovengenoemde situaties een toelichting voor de gevolgen van de registratie van de medicatie van de patiënt en de bijbehorende afspraken. NB: het is mogelijk dat in de praktijk twee of meer situaties gecombineerd voorkomen.
Ongewijzigd doorgebruiken tijdens opname
De patiënt blijft de medicatie voor opname ongewijzigd doorgebruiken tijdens opname. De medicatieafspraak en toedieningsafspraak voor opname blijven doorlopen tijdens opname en na ontslag. Wel dient er bij opname medicatieverificatie plaats te vinden, volgens de afspraken van de instelling. In dit geval wordt door de bevoegd zorgverlener, die de verificatie uitvoert, geconcludeerd dat de medicatieafspraak en toedieningsafspraak voor opname ongewijzigd voortgezet kunnen worden en niet overgenomen hoeven te worden door voorschrijver en apotheker tijdens opname. Hierbij gelden de volgende afspraken:
- De voorschrijver laat de actuele medicatieafspraken (van andere voorschrijvers) doorlopen bij opname als deze tijdens opname niet wijzigen en accordeert deze (o.a. voor intramurale toediening). Zodat tijdens opname en na ontslag duidelijk blijft welke voorschrijver verantwoordelijk is en welke voorschrijver het aanspreekpunt is. VO22
- De ziekenhuis-/instellingsapotheker laat de actuele toedieningsafspraken doorlopen als deze tijdens een opname niet wijzigen. Zodat tijdens opname en na ontslag duidelijk blijft welke apotheker verantwoordelijk is en welke apotheker het aanspreekpunt is voor de toedieningsafspraak. VE29
Generieke substitutie en wijziging toedientijden tijdens opname
In het geval van generieke substitutie gebruikt de patiënt tijdens opname een ander geneesmiddel dan voor opname, maar met dezelfde werkzame stof, in dezelfde hoeveelheid en in dezelfde farmaceutische vorm.
Indien voor opname toedientijden zijn vastgelegd in de toedieningsafspraak en deze toedientijden anders dienen te zijn tijdens opname (bijvoorbeeld vanwege deelrondes van de verpleging), dan dienen de toedientijden gewijzigd te worden.
De medicatieafspraak voor opname blijft doorlopen tijdens opname en na ontslag (conform afspraken voor de medicatieafspraak bij ‘ongewijzigd doorgebruiken tijdens opname’). De toedieningsafspraak voor opname wordt bij opname gestopt. Tijdens de opname wordt een nieuwe toedieningsafspraak gemaakt, met het substituut dan wel de gewijzigde toedientijden, en deze toedieningsafspraak wordt bij ontslag gestopt.
Afhankelijk van de (thuis)voorraad en de aanwezigheid van een toedienlijst, wordt een nieuwe toedieningsafspraak gemaakt bij of na ontslag. Hierbij gelden de volgende afspraken, zodat duidelijk is wie verantwoordelijk is, wie het aanspreekpunt is en er zo beperkt mogelijke registratielast is voor de zorgverleners:
- De medicatieafspraak blijft bij generieke substitutie en gewijzigde toedientijden doorlopen tijdens de opname. De ziekenhuis-/instellingsapotheker maakt tijdens de opname toedieningsafspraken aan onder de medicatieafspraak van vóór opname. Bij ontslag wordt de toedieningsafspraak van de ziekenhuis-/instellingsapotheek gestopt met als reden van stoppen ‘hervatten van beleid van vorige voorschrijver’. [Deze stop-toedieningsafspraak wordt beschikbaar gesteld.] VO25a
- Voor de voorschrijver tijdens opname geldt bij ontslag het volgende:
- Bij (thuis)voorraad: de voorschrijver tijdens de opname hoeft de verstrekkende apotheker niet actief te informeren over de ongewijzigde medicatieafspraak.
- Bij geen (thuis)voorraad: de voorschrijver tijdens opname informeert actief de verstrekkende apotheker d.m.v. het sturen van de kopie medicatieafspraak en een nieuw verstrekkingsverzoek. VO25b
- De apotheker na ontslag maakt vervolgens:
- Bij patiënten zonder (thuis)voorraad: een nieuwe toedieningsafspraak en een medicatieverstrekking aan op basis van de ontvangen kopie medicatieafspraak en het verstrekkingsverzoek.
- Bij patiënten met (thuis)voorraad:
- Bij wie een toedienlijst nodig is: zo snel mogelijk na ontslag een nieuwe toedieningsafspraak aan op basis van de medicatieafspraak.
- Bij wie geen toedienlijst nodig is: op een ‘natuurlijk’ moment (bijvoorbeeld bij ontvangen van een voorschrift) een nieuwe toedieningsafspraak aan op basis van de medicatieafspraak en doet indien nodig een medicatieverstrekking. VO25c
Hervatten van medicatie van vóór opname
Indien patiënt voor opname medicatie gebruikt, kan het zijn dat er tijdens opname tijdelijk iets aan verandert, maar dat het bij ontslag wenselijk is om terug te keren naar het beleid van vóór opname. In dat geval spreken we van hervatten van medicatie van vóór opname. Tijdens opname kan de medicatie in dosering worden gewijzigd, kan er farmacotherapeutische substitutie plaatsvinden of kan er sprake zijn van een tijdelijke stop. De verschillende situaties worden hieronder verder toegelicht en daarna volgt een set afspraken die voor alle drie de situaties geldt.
Bij een wijziging in dosering tijdens opname gebruikt de patiënt tijdens opname hetzelfde geneesmiddel als voor opname, maar in een andere dosering. De medicatieafspraak en de toedieningsafspraak voor opname worden gestopt bij opname. Tijdens opname worden een nieuwe medicatieafspraak en toedieningsafspraak gemaakt met de aangepaste dosering. Bij ontslag bepaalt de voorschrijver welke dosering gaat gelden na ontslag. Indien wordt gekozen voor de dosering voor opname, wordt een nieuwe medicatieafspraak aangemaakt met hetzelfde beleid als de medicatieafspraak van vóór opname.
Bij farmacotherapeutische substitutie tijdens opname gebruikt de patiënt tijdens opname een ander geneesmiddel dan voor opname, dit middel is echter geregistreerd voor dezelfde indicatie (bijvoorbeeld omeprazol/pantoprazol). De medicatieafspraak en de toedieningsafspraak uit de voor opname worden gestopt bij opname. Tijdens opname worden een nieuwe medicatieafspraak en een toedieningsafspraak aangemaakt, die bij ontslag weer worden gestopt. Bij ontslag worden een medicatieafspraak en toedieningsafspraak gestart met dezelfde medicatie als vóór opname.
Bij een tijdelijke stop tijdens opname stopt de patiënt tijdens opname tijdelijk met de medicatie voor opname. De medicatieafspraak en de toedieningsafspraak voor opname worden gestopt bij opname. Bij ontslag worden een medicatieafspraak en toedieningsafspraak gestart met dezelfde medicatie als vóór opname.
Om in bovenstaande situaties te zorgen dat bij ontslag duidelijk is wie verantwoordelijk is, wie het aanspreekpunt is, er zo beperkt mogelijke registratielast voor de zorgverleners is en dat voor zorgverlener en patiënt duidelijk is op het medicatieoverzicht dat het beleid van de medicatie bij ontslag weer is zoals vóór opname, gelden de volgende afspraken:
- De voorschrijver die tijdens opname de medicatieafspraak vóór opname wijzigt of stopt en deze ná ontslag weer wil continueren, maakt een nieuwe medicatieafspraak aan met hetzelfde beleid als de medicatieafspraak vóór opname:
- In het veld ‘volgende behandelaar’ wordt de voorschrijver van vóór opname en, indien beschikbaar, diens contactgegevens vermeld;
- De stopdatum van de medicatieafspraak vóór opname wordt overgenomen in de medicatieafspraak bij ontslag;
- In het veld ‘reden wijzigen/staken’ wordt de waarde ‘hervatten van beleid van vorige voorschrijver’ ingevuld. VO26a
- De voorschrijver vóór opname kan de medicatieafspraak vervolgens overnemen op een ‘natuurlijk’ moment (bijvoorbeeld bij een consult met de patiënt, bij een vraag vanuit de patiënt of op het moment dat de voorraad op is en er een voorschrift nodig is).
- Bij (thuis)voorraad: de voorschrijver tijdens opname hoeft de verstrekkende apotheker niet actief te informeren over het hervatten van het beleid van vóór opname.
- Bij geen (thuis)voorraad: de voorschrijver tijdens opname informeert de verstrekkende apotheker actief over de nieuwe medicatieafspraak en het verstrekkingsverzoek. VO26b
- De apotheker na ontslag maakt vervolgens:
- Bij patiënten zonder (thuis)voorraad: een nieuwe toedieningsafspraak en een medicatieverstrekking aan op basis van de medicatieafspraak en het verstrekkingsverzoek.
- Bij patiënten met (thuis)voorraad:
- Bij wie een toedienlijst nodig is: zo snel mogelijk na ontslag een nieuwe toedieningsafspraak aan op basis van de medicatieafspraak.
- Bij wie geen toedienlijst nodig is: op een ‘natuurlijk’ moment (bijvoorbeeld bij ontvangen van een voorschrift) een nieuwe toedieningsafspraak aan op basis van de medicatieafspraak en doet indien nodig een medicatieverstrekking. VO26c
Definitieve stop
De patiënt stopt tijdens opname definitief met de medicatie voor opname. De medicatieafspraak en de toedieningsafspraak voor opname worden gestopt bij opname. Bij een definitieve stop volgt er geen medicatieafspraak meer na ontslag. In principe dienen hier de afspraken gevolgd te worden zoals beschreven op de pagina van het implementatiehandboek zorgaanbieders van stap 3 Voorschrijven, processtap 2 (medicatieafspraak) en kopje ‘stoppen van de medicatieafspraak’.
Nieuwe medicatie of een wijziging van bestaande medicatie tijdens opname, met ongewijzigd doorgebruiken na ontslag
De patiënt krijgt tijdens opname nieuwe medicatie voorgeschreven of medicatie van vóór opname wordt gewijzigd en blijft deze nieuwe/gewijzigde medicatie ongewijzigd doorgebruiken na ontslag. Er wordt door de voorschrijver tijdens opname een nieuwe medicatieafspraak gemaakt (bij een wijziging wordt ook de medicatie van vóór opname gestopt) en deze nieuwe medicatieafspraak blijft doorlopen na ontslag. Door de ziekenhuis-/instellingsapotheker wordt een nieuwe toedieningsafspraak gemaakt tijdens opname, welke bij ontslag wordt gestopt. Afhankelijk van de (thuis)voorraad en de aanwezigheid van een toedienlijst, wordt een nieuwe toedieningsafspraak gemaakt bij of na ontslag. Hierbij gelden de volgende afspraken, zodat bij ontslag duidelijk is wie verantwoordelijk is, wie het aanspreekpunt is, er zo beperkt mogelijke registratielast voor de zorgverleners is en dat voor zorgverlener en patiënt duidelijk is op het medicatieoverzicht wat het huidige beleid is:
- De voorschrijver die tijdens een opname nieuwe medicatie start of bestaande medicatie vóór opname wijzigt die na ontslag ongewijzigd moet worden gecontinueerd, laat de tijdens een opname gestarte medicatieafspraak doorlopen en maakt indien nodig een verstrekkingsverzoek bij ontslag.
- Bij geen (thuis)voorraad (meest voorkomend in het geval van nieuwe medicatie): de voorschrijver tijdens opname informeert actief de verstrekkende apotheker over de nieuwe medicatieafspraak en het verstrekkingsverzoek.
- Bij (thuis)voorraad: de voorschrijver tijdens de opname hoeft de verstrekkende apotheker niet actief te informeren over de nieuwe medicatieafspraak. VO23a
- De apotheker na ontslag maakt vervolgens:
- Bij patiënten zonder (thuis)voorraad: een nieuwe toedieningsafspraak en een medicatieverstrekking aan op basis van de medicatieafspraak en het verstrekkingsverzoek.
- Bij patiënten met (thuis)voorraad:
- Bij wie een toedienlijst nodig is: zo snel mogelijk na ontslag een nieuwe toedieningsafspraak aan op basis van de medicatieafspraak.
- Bij wie geen toedienlijst nodig is: op een ‘natuurlijk’ moment (bijvoorbeeld bij ontvangen van een voorschrift) een nieuwe toedieningsafspraak aan op basis van de medicatieafspraak en doet indien nodig een medicatieverstrekking. VO23b
Nieuwe medicatie gewijzigd doorgebruiken
Nieuwe medicatie of een wijziging van bestaande medicatie tijdens opname, met gewijzigd doorgebruiken na ontslag
De patiënt krijgt tijdens opname nieuwe medicatie voorgeschreven of medicatie van vóór opname wordt gewijzigd en blijft deze nieuwe/gewijzigde medicatie doorgebruiken na ontslag, maar opnieuw in gewijzigde vorm.
NB: in het geval van een wijziging van medicatie van vóór opname wordt er na ontslag dus opnieuw een wijziging doorgevoerd. Deze wijziging na ontslag leidt tot beleid dat niet gelijk is aan het beleid van vóór opname (indien er wel sprake is van hervatten van beleid van vóór opname, zie ‘hervatten van medicatie van vóór opname’).
Er wordt door de voorschrijver tijdens opname een nieuwe medicatieafspraak gemaakt (bij een wijziging wordt ook de medicatie van vóór opname gestopt) en deze medicatieafspraak wordt gewijzigd bij/na ontslag. Door de ziekenhuis-/instellingsapotheker wordt een nieuwe toedieningsafspraak gemaakt tijdens opname, welke bij/na ontslag wordt gestopt doordat de medicatieafspraak van tijdens opname wordt gestopt. Afhankelijk van de (thuis)voorraad en de aanwezigheid van een toedienlijst, wordt een nieuwe toedieningsafspraak gemaakt bij of na ontslag. Hierbij gelden de volgende afspraken, zodat bij ontslag duidelijk is wie verantwoordelijk is, wie het aanspreekpunt is, er zo beperkt mogelijke registratielast voor de zorgverleners is en dat voor zorgverlener en patiënt duidelijk is op het medicatieoverzicht wat het huidige beleid is:
- De voorschrijver die tijdens een opname nieuwe medicatie start of bestaande medicatie van vóór opname wijzigt die na ontslag moet worden gecontinueerd, maar met een wijziging, bijv. gesubstitueerd moet worden naar ontslagmedicatie, stopt de tijdens een opname gestarte medicatieafspraak en start een nieuwe medicatieafspraak en maakt indien nodig een verstrekkingsverzoek bij ontslag.
- Bij geen (thuis)voorraad (meest voorkomend in het geval van nieuwe medicatie): de voorschrijver tijdens opname informeert actief de verstrekkende apotheker over de nieuwe medicatieafspraak en het verstrekkingsverzoek.
- Bij (thuis)voorraad: de voorschrijver tijdens opname hoeft de verstrekkende apotheker niet actief te informeren over de nieuwe medicatieafspraak. VO24a
- De apotheker tijdens opname hoeft bij ontslag de toedieningsafspraak niet actief te stoppen. VO24b
- De apotheker na ontslag maakt vervolgens:
- Bij patiënten zonder (thuis)voorraad: een nieuwe toedieningsafspraak en een medicatieverstrekking aan op basis van de medicatieafspraak en het verstrekkingsverzoek.
- Bij patiënten met (thuis)voorraad:
- Bij wie een toedienlijst nodig is: zo snel mogelijk na ontslag een nieuwe toedieningsafspraak aan op basis van de medicatieafspraak.
- Bij wie geen toedienlijst nodig is; op een ‘natuurlijk’ moment (bijvoorbeeld bij ontvangen van een voorschrift) een nieuwe toedieningsafspraak aan op basis van de medicatieafspraak en doet indien nodig een medicatieverstrekking. VO24c