Anna heeft diabetes. Van haar huisarts krijgt zij insuline voorgeschreven zodat haar bloedsuiker lager wordt. Korte tijd later wordt Anna, na een ernstig ongeluk, in het ziekenhuis opgenomen. Het ziekenhuis vraagt haar medicatieoverzicht op en hierop staat naast de insuline ook glimepiride. Haar huisarts heeft dit inderdaad voorgeschreven zodat Anna’s bloedsuikerspiegel daalt. Maar omdat Anna hypo’s kreeg, is zij in overleg met de arts gestopt met glimepiride.

De behandelend arts in het ziekenhuis start Anna’s medicatie, waaronder de insuline en glimepiride zoals aangegeven op het medicatieoverzicht. In het ziekenhuis krijgt Anna een aantal hypoglykemieën. Na een paar dagen wordt ontdekt dat dit komt door de glimepiride.

Later blijkt dat de apothekersassistente een medicatieverificatie heeft uitgevoerd, maar pas nadat de arts de medicatie had geactiveerd. Bij die verificatie ontdekte de assistente dat Anna thuis geen glimepiride gebruikt. Zij informeerde de arts hier niet over omdat zij dacht dat hij bewust de glimepiride had voorgeschreven. Ook maakte zij hier geen notitie van.

Met gebruik van de informatiestandaard Medicatieproces had voorkomen kunnen worden dat Anna een aantal dagen onterecht glimepiride toegediend kreeg. Op het medicatieoverzicht staat naast de verstrekkingen, ook de medicatieafspraak vermeld. Daardoor is ook inzichtelijk welke medicatie is gestopt of gewijzigd.